מאי 04 2010

תביעה נגד דקלה חברת לביטוח- תביעות נגד דיקלה ביטוח

התובע, יליד 1940, גרוש ואב ל-3 ילדים.

2.         הנתבעת הינה חברת הביטוח במסגרתה בוטח התובע בזמנים הרלבנטים לתביעה (להלן: "דקלה"), במסגרת פוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי (להלן: "הפוליסה").

להלן תפורט השתלשלות הארועים:

3.         התובע רכש פוליסה לביטוח סיעודי לחברי "כללית מושלם" מעת הנתבעת.

העתק הפוליסה מצ"ב כנספח א'.

4.         בנובמבר 2000 עבר התובע ניתוח להסרת גידול סרטני משלפוחית השתן ומאז החלה התדרדרות במצבו.

5.         בינואר 2001 עבר התובע ניתוח במהלכו בוצעה כריתה מלאה של שלפוחית השתן והותקן בגופו נקז קבוע (סטומה).

העתק התיעוד הרפואי מצ"ב כנספח ב'.

6.         לאחר הניתוח הוסיף והתדרדר מצבו של התובע עד שהפך לתלותי מאוד כמעט בכל תחום.

7.         במסגרת מספר הערכות תלות אשר נעשו לתובע בין השנים 2001- 2003 נמצא כי התובע: הולך בקושי וזקוק לעזרה, זקוק לעזרה בהאכלה, זקוק לעזרה ברחצה, זקוק לעזרה בהלבשה, אינו שולט על סוגריו והוא נמצא בדכאון.

8.         לאור ההתדרדרות במצבו הרפואי של התובע, הוכר על ידי הנתבעת בחודש 9/01 כמבוטח סיעודי והחל לקבל תגמולים על פי הפוליסה.

9.         בתאריך 9/03 נדהם התובע לקבל את הודעת הנתבעת כי איננו עונה עוד על הגדרת "מבוטח סיעודי" על פי הפוליסה, ולפיכך דחתה הנתבעת את תביעתו להמשיך ולקבל תגמולי ביטוח.

10.        על פי תנאי הפוליסה, המבוטח יוגדר כסיעודי אם אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי 4 פעולות מבין הפעולות המוגדרות בסעיף 3 לפוליסה.

להלן רשימת הפעולות המפורטות בסעיף 3 לפוליסה:

לקום ולשכב

להתלבש ולהתפשט

להתרחץ ולהתגלח

לאכול ולשתות

לשלוט על הסוגרים

ללכת (מרותק לכסא גלגלים או למיטה)

11.        התובע יטען כי לא זו בלבד שלא חלה כל הטבה במצבו הרפואי מיום 9/03 בו הופסקה תשלום הגמלה, אלא שעל פי קביעת המוסד לביטוח לאומי אשר בדק את התובע בבדיקת תלות בחודש 2/04, נקבע כי לתובע 5 נקודות, כלומר הוא אינו מסוגל לבצע 5 מבין הפעולות באופן עצמאי.

העתק החלטת המוסד לביטוח לאומי מצ"ב כנספח ג'.

12.        עוד יוסיף ויטען התובע כי בהתאם להוראות החדשות שהוציא המפקח על הביטוח, הרי שפוליסות הדורשות כי המבוטח לא יוכל לבצע 4 פעולות מתוך הרשימה באופן עצמאי פוגעות בצורה קשה במבוטח ולפיכך קבע המפקח כי יש להורות לחברות הביטוח לשלם גם למבוטחים שאינם יכולים לבצע 3 פעולות מתוך הרשימה באופן עצמאי.

13.        התובע יטען כי הנתבעת באופן שרירותי ובמנותק מן המציאות הפסיקה את תשלום התגמולים ובכך הובילה את התובע למצב של מצוקה אמיתית בה הוא שרוי היום בעקבות ההחלטה.

העתק החלטת הנתבעת מצ"ב כנספח ד'.

14.        התובע יוסיף ויטען כי התנערותה של הנתבעת מתשלום תגמולי הביטוח בגין קרות המקרה הסיעודי מהווה הפרה בוטה של חוזה הביטוח אשר נכרת בינהם תוך ניצול ציני של מצבו הרפואי הקשה של התובע.

15.        התובע יטען כי בחודש 2/04 התדרדר עוד יותר מצבו, עקב חוסר יציבות בהליכה, נפילות עקב חולשת הרגליים ובלבול, והוא אושפז במחלקה הגריאטרית של בית החולים איכילוב.

16.        בבדיקת מצב תפקודו שנעשתה בבית החולים אובחן כי הוא נזקק לעזרה בהלבשה, ברחצה, בתנועה, וכן כי הוא אינו שולט על סוגריו.

17.        התובע יטען כי גם בדיקת המוסד לביטוח לאומי אשר קבעה כי הוא אינו יכול לבצע 5 פעולות באופן עצמאי, וגם הבדיקה בבית החולים איכילוב אשר קבעה כי הוא אינו מסוגל לבצע 4 פעולות באופן עצמאי, מצביעות על כך כי הנתבעת הפסיקה באופן שרירותי ובאופן מוטעה את תשלום הגמלה בטענה כי הוא אינו סיעודי.

18.        לאור חוסר סבירותה של החלטת הנתבעת, ובכדי לנסות ולחלץ את התובע ממצבו הקשה, פנתה הח"מ לנתבעת בניסיון כן לסלק את התביעה מחוץ לכותלי בית המשפט.

העתק פניותיה של הח"מ מצ"ב כנספח ה'.

19.        הנתבעת חזרה שוב על טענת הדחיה בטענה כי התובע מסוגל לבצע 4 פעולות מתוך הרשימה ולפיכך אינו מוכר כסיעודי.

העתק מכתבי הנתבעת כנספח ו'.

20.        לאור מצבו הרפואי הקשה של התובע, מתבקש בית המשפט הנכבד לעשות שימוש בסמכותו הקבועה בתקנה 171 לתקנות סדר הדין האזרחי תשמ"ד- 1984, ולהורות על גביית עדות התובע באופן מיידי מחשש להחמרה במצבו הרפואי המתדרדר.

21.        התובע יטען כי בהתאם להוראות הפוליסה, הנתבעת חייבת לשלם לו את הסך של  20,748 ש"ח בגין תגמולי הביטוח, מחודש 7/03 בו הופסק תשלום הביטוח, ועד לתום מועד תחולת הפוליסה.

כן יטען התובע כי יש לחייב את הנתבעת בתשלום ריבית מיוחדת, בהתאם לסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח תשמ"א-1981.

22.        לבית משפט נכבד זה הסמכות המקומית והעניינית לדון בתובענה.

23.        אשר על כן, מתבקש בית המשפט הנכבד להזמין את הנתבעת לדין, לחייבה לשלם לתובע את סכום התביעה, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית חוקית ו/או ריבית בהתאם לסעיף 28א לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א- 1981, מיום הגשת התביעה ועד התשלום המלא בפועל, וכן לחייבה בתשלום הוצאות המשפט ושכ"ט עו"ד ומע"מ.

______________

ענת מולסון, עו"ד

ב"כ התובע

סגור לתגובות

התגובות סגורות.