מאי 08 2010

סוגיות ברשלנות רפואית

הבסיס של רשלנות רפואית הוא סע' 35 לפק’ הנזיקין. הסע’ מדבר על רופא שלא נקט מידת זהירות שאדם זהיר ונבון היה נוקט באותן נסיבות .

אם ישנה חובת זהירות בין המזיק לניזוק, ואם הופרה החובה ויש קש”ס בין ההתרשלות לנזק, הרי שכל יסודות עוולת הרשלנות מתקיימים.

ר”ר אינה אותה עוולה המוכרת מתיקי נזיקין אחרים בכל הקשור להוכחת הרשלנות , ובעיקר לקיום חובת הזהירות בין הרופא לחולה.

היחסים בין המזיק לניזוק מיוחדים;תלות,אי שיוויון (ידע תיאורטי, ידע מיוחד למקרה.)

אחריות בגין פגם נדיר:

פס”ד רביד נ’ קליפורד (2):

דעת מיעוט (בייניש) – מוצדק.

דעת הרוב – לא מוצדק.

טיעון עיקרי לדחיית הערעור: ברגע שמדובר בפגם נדיר שצפוי בו ע”פ הידע הרפואי רק נזק קל (בניגוד לקופר) המסקנה משתנה: אין אחריות.

רביד נ’ קליפורד – ביהמ”ש המחוזי

ביהמ”ש “יצא” מהמזרק – החדירה של החומר עצמו למוח היתה רק אחת מהאפשרויות הקיימות.

באותו זמן היה זה סוג המזרק שהיה מקובל אצל רופאי השיניים.

הפרקטיקה מגנה על הרופא ואין לייחס התרשלות בשל עצם השימוש בסוג זה של מזרק.

קש”ס עובדתי: התביעה לא הוכיחה אפשרות אחת הנגועה בהתרשלות. הציעו מספר אפשרויות מתחרות שחלקן אינו מצביע על מעשה התרשלות.

קש”ס משפטי: הרופא לא צריך היה לצפות את התוצאה.

ע.א. 935/95 רביד נ’ קליפורד- השופטת בייניש – דעת מיעוט

בדר”כ, אם פועל בעל מקצוע לפי הנהוג והמקובל – אין התרשלות.

אולם, מבחן זה אינו המבחן המכריע.

חובת הזהירות היא שאלה נורמטיבית שבה יכריע ביהמ”ש על יסוד שיקולים של מדיניות משפטית המביאה בחשבון גם את ההסתברות להתרחשות הנזק, את עלות האמצעים הדרושים למניעתו וכד’.

בשיטות משפט הקרובות לנו ניכרת מגמה שבמקרים מתאימים ניתן לפסוק כי גם טיפול לפי שיטה מקובלת עשוי להיות רשלני . זה המצב כאן.

החלטת השופטת בייניש

החדירה לעורק – מוכרת, יש בה סיכון, אינה נדירה.

ניתן למנוע הסיכון בקלות ע”י שימוש במזרק שואב שהוא זמין.

הימנעות משימוש במזרק שואב ובחירה במכשיר מסוכן יותר(=מזרק שאינו שואב), עולה כדי התרשלות.

השופטת בייניש – קש”ס

התוצאה הקשה הייתה לא מוכרת, ורק מאוחר יותר דווח על אירוע נוסף מאותו סוג.

למזיק אין חובה לצפות את הנזק על כל פרטיו ודי שסוג הנזק והליך התרחשותו צפויים באופן כללי.

במקרה שלנו, הנזק הוא מסוג הנזק שהיה צריך לצפות אם כי לא באותה מידה של נזק.

הנימוק העיקרי להטיל אחריות: היות ומדובר במוח, במידה וצפוי אפילו נזק קל וחולף, כל נזק שיגרם למוח צריך להיות בגבול הצפיות.

פס”ד רביד משה נ’ קליפורד דניס – דעת הרוב

“מקובלת עלי השקפת חברתי הנכבדה השופטת בייניש כי העובדה שרופא נהג לפי הפרקטיקה המקובלת היא לכשעצמה אינה מעניקה לו הגנה מוחלטת ולעולם מצוי הכוח בידי ביהמ”ש לקבוע כי פרקטיקה נהוגה זו אינה עולה בקנה אחד עם חובת הזהירות של הרופא כלפי המטופל”…

“עם זאת רק במקרים חריגים תסווג פרקטיקה כללית ונוהגת כרשלנית”.

דעת הרוב ( משנה לנשיא ש. לוין)

הלכה היא שצפיות אינה צריכה להתייחס לכל פרטי האירוע שהתרחשו הלכה למעשה ,אלא לאופיו הכללי ע”פ תכונותיו העיקריות.

ידוע היה בעולם הרפואה שלזריקה, סיכון של חדירה לעורק ולמוח, דבר שמביא לידי השפעות חולפות בלבד. (זה מקרה ראשון).

אין דומות תכונותיו העיקריות של נזק מינורי וחולף לתכונותיו של הנזק שנגרם לילדה , ולכן אין לומר שהרופא צריך היה לצפות את הנזק שנגרם.

דעת הרוב (הש’ גולדברג)

שלושה סוגי רופאים: טוב, “לא חכם” ,רשלן.

כאן מדובר ברופא “לא חכם”.

אכן הרופא צריך היה להשתמש במזרק שואב ע”מ למנוע את התופעות החולפות הגורמות למטופל אי נעימות . אבל, לא רצוי לפסוק שהעדר השימוש במזרק לא שואב עולה כדי התרשלות.

הרופא פעל לפי פרקטיקה מקובלת ומאידך הנזק הצפוי היה פעוט וחולף.

סיווג התנהגות כזו כרשלנות היה מביא לקביעת נורמה מחמירה מדי.

דנ”א 7794/98 ,השופט אור

כל שופטי הערעור הסכימו כי קיים קשר סיבתי עובדתי בין הזרקת חומר ההרדמה לנזק(פרופ’ רוד)

האם התרשל הרופא?

האם יש קש”ס (משפטי)?

דנ”א 7794/98 התרשלות הרופא

חוברים יחד מספר שיקולים אשר משקלם המצטבר מוביל לתוצאה כי הרופא התרשל בכך שהשתמש במזרק לא שואב.

10-15% מספר לא מבוטל של מקרים בהם קיים סיכון מוחשי לתופעות לוואי.

תופעות הלוואי אינו “קלות ערך” “מזעריות” או “מעשה של מה בכך”.

היה ידוע באותה עת שהשימוש במזרקים שואבים עדיף.

הוראות היצרן – לשאוב ע”מ למנוע הזרקה לכלי הדם.

דנ”א 7794/98- קשר סיבתי משפטי

הנזק הראשוני שאירע היה מסוג תופעות הלוואי המוכרות והצפויות, ולכן על הרופא היה לצפותו.

הנזק שהתפתח לאחריו – ההלכה היא שסוג הנזק צריך להיות צפוי אך לא היקפו, ואין דרישה שהמזיק יצפה את תהליך הגרימה של הנזק המאוחר, די שיצפה את סוג הנזק.

על הרופא היה לצפות את התרחשותו של נזק גוף כתוצאה משימוש במזרק לא שואב, ע”א שנזק הגוף חמור יותר, אך במסגרת אותו תהליך – הוא נזק שהרופא אחראי לו.

עצם הדבר שנזק זה היה חמור בהרבה מסוג הנזקים שהיה ידוע בעת הרלבנטית, כי הם עלולים להיגרם כתוצאה מהחדרת חומר ההרדמה לעורק, אינו מעלה ואינו מוריד לגבי היקף אחריותו.

(פסיקה זרה ) קנדה (צוטט ע”י הש’ בייניש בקליפורד ).

אם מדובר בתחומים לא מקצועיים של הרפואה כמו הליך של נוהל, כן מתערבים וכן אומרים לרופאים איך לעבוד.

בעניין המקצועי/ רפואי רק במקרים נדירים…

התערבות ביהמ”ש רק בקטע האדמינסטרטיבי.

בתחום המקצועי לא יכולה להיות התערבות.

אנגליה

לא מתיימרים לומר שביהמ”ש ישנה פרקטיקה רפואית מקובלת.

פס”ד BOLAM

זו סמכות שקיימת, יעשו שימוש במקרה נדיר בלבד .

פס”ד SIDAWAY

The law imposes the duty of care but” the standart of care is a matter of “medical judgement

פס”ד BOLITHO

סיכום

מי קובע את הפרקטיקה הרפואית?

ביהמ”ש קובע במפורש את הסמכות אבל לא סוטים מהפרקטיקה המקובלת.

רופא שיפעל ע”פ הפרקטיקה הקיימת במקצוע אל לו בעיקרון לחשוש מתביעה.

בעיות

מקרה שלא בדיוק מתאים לפרקטיקה.

הרופא יפעל כטוב בעיניו כפוף לשיפוט ביהמ”ש.

הסמכות בידי בית המשפט

האם יהיה עוד מקרה כזה ?

הרופאים משתדלים לרפא .

אם לא התייעץ, שכח, לא קרא ספרות = רשלנות רפואית.

הפרקטיקה המקצועית שקבעו טובי הרופאים – רשלנית ?.

מיהו השופט שיתערב ?.

בישראל – פסה”ד השונים של העליון קובעים במפורש את הסמכות אבל בדר”כ לא סוטים מהפרקטיקה המקובלת.

פס”ד יפה פלד נ’ קופ”ח כללית

סימפטומים של גידול בראש: כאבי ראש\ טשטוש ראיה .

בצקת פטמות.

חשדו בגידול במוח. בדיקות הדמיה C.T (ממאיר)

ניתוח. כריתת חלק מהמוח הימני.

פתלוגיה – גידול ממאיר.

הקרנות.

הסימפטומים חזרו

בהדמיה C.T במוח השמאלי (ממאיר).

ביופסיה – גידול ממאיר.

צביעה נוספת : טרשת נפוצה.

טרשת המחקה גידול .

בית המשפט

אם הרופא הוא נוירוכירוג הוא צריך לדעת אם זה גידול או טרשת (מחקה גידול).

הרופא צריך לדעת שישנה מחלה כזו באבחנה המבדלת.

יעשו צביעות מיוחדות.

החשיבות

החשיבות היא כי לא נצטרך כריתת מוח(על תופעות הלוואי).

לא נצטרך הקרנות על תופעות הלוואי.

מצבה הוחמר בגלל האבחון הלא נכון.

איך קרה? הרופא המטפל לא ידע ולא שמע.

התעדכנות

2-3 מאמרים ידועים/ עיתונים טובים.

יש רגע בחיי הרפואה שבו החידוש המקצועי נקלט= כולם יודעים.

התעדכנות/ הטמעה

Pulse oxymeter

1982 לא ידעו.

1989 כולם ידעו.

תביעה 1985 ??.

חובת התעדכנות של הרופא

השאלה בפס”ד פלד האם חובת ההשתלמות וההתעדכנות חלה ברגע שכל אנשי מקצוע הרפואה כבר הפנימו את החידוש שהפך לבלתי נפרד ממדע הרפואה. ומופיע כבר בספרי הלימוד.

האם החובה חלה במימד זמן מוקדם בהרבה כאשר התפרסמו 2-3 מאמרים חשובים ורופא מומחה בתחום כבר חייב לדעת ולהפנים.

עד פס”ד פלד הויכוח לא הוכרע.

הדעות השונות נטו לדעה שרק כשתהייה הפנמה ברורה, רק מאותו רגע קמה לרופא חובה לדעת את החידוש וליישם אותו.

בפס”ד פלד בדעת רוב – בעל המקצוע הספציפי חייב להפנים כבר לאחר שהתפרסמו מספר מאמרים בעניין.

דעת מיעוט- הש’ שטרסברג – כהן – נוטה להגן על הרופא וטענה כי יהיה הוגן לדרוש מהרופא יישום רק כאשר המקצוע הפנים החידוש.

דעת הרוב קובעת שמסיטים את נקודת הזמן הרבה לאחור, ודורשים מהרופאים דרישה יותר קשה בעניין התעדכנות והשתלמות .

הש’ אנגלרד : יש לדרוש מרופא מנתח מומחה כי יעדכן את עצמו בספרות המקצועית במיוחד לגבי דיאגנוזות הגוררות אחריהן התערבות ניתוחית משמעותית כגון כריתה של חלק מן המוח.

“ככלל על רופא מומחה להיות מודע לאבחנות חלופות גם אם הן נדירות”.

אינני מסכים עם חברתי הש’ שטרסברג – כהן כי בעניין זה יש לחכות לניסיון מצטבר ולהתגבשותו ולהפנמתו בתודעה הרפואית. בדיקת החלופה לא דרשה מאמץ מיוחד והייתה קלה לביצוע לו רק נתנו את הדעת על קיומה.

“בנסיבות אלה מן הראוי כי יוטל עקרונית על הרופא בעל הטעות, ממנו יפוזר ממילא על ציבור רחב יותר באמצעות ביטוח אחריות מקצועי.”

יתרה מזאת, הטלת האחריות האישית על הרופא בנסיבות כאלה עשויה לעודד את מילוי החובה המקצועית להתעדכנות בספרות המקצועית בין היתר לשם השמת מודעות לאבחנות חלופות !.

ישנה לפי פסד’ פלד החמרה רצינית ודרישות חיוניות מהרופאים.

התערבות בפרקטיקה המקובלת???.

פסה”ד דורש מהרופאים לדעת מה היא הפרקטיקה הנכונה.

החידוש לפניך ברגע שפורסם ( בשניים-שלושה מאמרים) אתה חייב לקרוא,לדעת,וליישם.

הסכמה מדעת – אילו טענות לטעון בתביעה?.

תקיפה(רפואית) – סע’ 23 לפק’ הנזיקין.

רשלנות מקצועית (אי מתן הסבר).פס”ד רייבי וייגל.

הפרת חובה חקוקה .פס”ד ברמן נ’ מכון מור.

חולה סביר.

באה לניתוח פשוט.

הסבר/ גילוי 10.

ניתוח FIX .

תוצאה: הצלחה 100% .

מסיכום המחלה עלה שניתח אותה דר’ ג’פרסון.

תביעה : ניתחו אותה ללא הסכמה.

תקדים משפטי קבע שאסור לנשק אותי נ’ רצוני ברור שאסור לחתוך אותי בסכין נ’ רצוני.

ביהמ”ש פסק בערעור 20000 $ – האם הוא מוצדק ? בישראל – אני נותן בהסכמה לכל צוות הרופאים בביה”ח…

הסכמה מדעת

רמות אחדות של התפתחות /”סוג” הרפואה (פרטית,ציבורית).

בדיקות וטיפולים עם עלויות גבוהות ( לא בסל).

לא ניתן לתת לכל חולה את המקסימום ( ח’ ביטוח בריאות ממלכתי).

TRUMAN VS Thomas (1980)

PAP SMEAR – גילוי מוקדם לסרטן צוואר הרחם.

גילוי מוקדם יש ריפוי מלא.

הבדיקה יקרה ולא עשתה אותה.

אחרי 4 שנים נפטרה.

תביעת העיזבון: הרופא לא הזהיר את החולה.

לא הזהיר = ? הסכמה.

הרופא : לא הזהרתי …. הסכמה לא צריך כי לא טיפלתי.

ביהמ”ש החליט שיש אחריות על הרופא.

הכרה בתביעה בעייתית.

כל מפגש בין רופא לחולה… בבדיקות : אין גבול.

קולונוסקופיה / צנתור קורונרים וירטואלי.

“סקר מנהלים”. חובה ? מי יכסה ההוצאות ?.

שי ברמן נגד מכון מור (טרומן נ’ תומס בישראל ).

חברות, הריון בהפרש קצר. שכבה כלכלית מבוססת.

גניקולוג פרטי.סקירת מערכות. מכון מור (רפואה ציבורית).

לא הסביר על בדיקה פרטית מול ציבורית.

מכון מור – 10.

ילד בלי יד *2 .

איך לא ראו את זה בסקירה?.

תבעו את מכון מור( לא את הרופא).

ביהמ”ש : חולה סביר? רופא סביר?.

הסברים לחולה בקשר לטיפול רפואי – מבחן החולה הסביר.

בדיקת מומים, סקירה לגילוי סרטן – הנטייה תהייה לקבוע שחוזרים לפרקטיקה הרפואית המקובלת.

הסכמה מדעת.

ההתפתחות של זכויות הפרט הביאה לדרישת החולה להיות שותף להחלטה מה יעשה בגופו.

התפתחה גישה המתחרה בגישה הפטרנליסטית – אןתה קיבלו בתיהמ”ש.

גישה של אוטונומיה.

האם מבחן הרופא הסביר?.

האם מבחן החולה הסביר?.

מבחן הרופא הסביר בא מר”ר.

גם לעניין הגילוי,מחליטים לפי הפרקטיקה המקובלת.

הרופא יודע הכל. גם מה ואיך לספר לחולה.

השיחה עם החולה – אומנות.

נדקור נחתוך ונדביק זה שום דבר.

מניתוח כזה גם מתים/ משותקים.

צ’יק צ’אק ואתה בבית.

חולה מפוחד? שקרן? אינטילגנטי?.

לא רוצה לשמוע. אתה הרופא.

הסכמה מדעת – החולה הסביר.

צריך להתחשב בצרכים של החולה הסביר ( לא זה שלפניך – האינדיבידואלי).

צריך לגלות ע”כ מה משאלות לבו של החולה הטיפוסי – הממוצע.

בארה”ב : פס”ד SPENCER

החולה הסביר.

בישראל פסה”ד ה- 1 שאימץ גישה זו – רייבי נ’ דר’ וייגל.

שמעון ותורי נ’ בי”ח לניאדו.

שי ברמן נ’ מכון מור.

שטנדל נ’ פרופ’ שדה. (לפרט את האמירות המיוחדות לעניין הח’ הסביר בפסקי הדין הללו).

בכל פסקי הדין ישנה הסכמה ( כמו ברוב מדינות ארה”ב ). בודקים את היקף חובת הגילוי לפי צורכי החולה.

לא הפרקטיקה הרפואית תקבע אלא ביהמ”ש מתערב וקובע כללים לרופא מה לומר/לגלות לחולה.

דבר המחוקק (8.96 ) : חוק זכויות החולה.

סעיף 13: מה ואיך צריך לגלות לחולה.

זכויות החולה.

סעיף 13 – להביא כלשונו.

חובת הגילוי – החולה הסביר

בישראל חל הכלל של החולה הסביר ולא עמדת הרופאים.

מדוע בתי המשפט יכולים להכתיב ?

מה הרופא מספר לחולה על הטיפול.

זה לא עניין רפואי – מקצועי טהור.

מדובר בעניין מנהלי – אדמינסטרציה.

השופט מצא כתב בפס”ד שמעון ותורי (מתאים לספרות זרה ).

המושג של ה”מ פירושו שהחולה שותף מלא לגורלו.

זה לא שאומרים/ מסבירים והוא אומר כן.

החולה ישב עם הרופא לישיבת התייעצות שם מחליטים מה כדאי וצריך לעשות.

מה האפשרויות, מה האלטרנטיבות,מה הסיכויים, מה הסיכונים.

גובה העיניים.במרפאה. מתי? שבועיים לפני הניתוח.

ברמן נגד מכון מור.

יוצרים תת אבחנה בתוך ההסכמה מדעת.

הסכמה מדעת – לטיפול – חולה סביר.

הסכמה מדעת לבדיקות לגילוי מחלות / מומים – רופא סביר.

אם נטיל חובה של הסברים וגילוי לפי צורכי החולה הסביר ,ולא בהתאם לסביר ולמקובל ברפואה נרחיב את האחריות לבלי קץ בעידן שיש אין ספור אפשרויות.

אם היו תובעים את הרופאים היה סיפור אחר.

הרופאים שיכתיבו ויקבעו את הנורמות, בעניין מה שצריך ורצוי לעשות בקשר לבדיקות לגילוי מחלות(גלאוקומה).

דוג’: עובדי ציבור מול פרטי.

שי ברמן נגד מכון מור

נפסקה הלכה חשובה : הפרת הזכות ע”פ ח’ זכויות החולה = הפרת חובה חקוקה.

48000-98000 אנשים מתים בארה”ב מטעויות שניתנות למניעה.

2000 אנשים בשנה, מתים בישראל בגלל טעויות רפואיות שניתנות היו למניעה.

מחקרים : רק 10-15% ממקרי הרשלנות הרפואית מגיעים לתביעה.

אם ניהול הסיכונים ובקרת איכות בתעופה היו דומים לאלה שברפואה, היה נופל כל יום מטוס.

חידושים בפסיקה בר”ר

שטרנברג נ’ צ’צ’יק- נזק ראייתי.

פלד נ’ קופ”ח- חובת התעדכנות בספרות מקצועית.

שטרן נ’ שיבא- סטנדרט פנימי מחייב.

רביד נ’ קליפורד- פרקטיקה נוהגת. צפית הנזק.

מצב של מלחמה בין הרופאים כגוף למשפטנים כגוף.

רפואה שאינה משרתת את עניינו של החולה, אך מבטיחה את הרופא מתביעה בעתיד:

אבחנה מבדלת

עודף בדיקות

רישום הולם-(ניהול סיכונים ,בקרת איכות)

עליה בהוצאות

טיפול “שמרני” גם כשצריך טיפול אקטיבי / פולשני,ולהפך.

8. מה מרגיז את הרופאים?

מעדיפים שהחוק בארץ ביחס לנפגעי רשלנות רפואית יהיה עם אחריות מוחלטת NO FAULT

ועדת קלינג, ועדת פירסון – דחו האפשרות.

9. הרשלנות הרפואית כאמצעי בקרה ופיקוח.

הרה”ר היא אמצעי בקרה משפטי רב חשיבות, אשר פרט להענקת פיצוי הולם לנפגעי הרפואה, משמש כמכשיר מפקח השומר מפני רפואה בלתי ראויה ומטיפול בלתי זהיר, שלא על פי מיטב שיקול הדעת.

10. תביעות ר”ר – על בסיס אשמה ורשלנות

מאחורי התביעה מונפת החרב של האשמה ושל הרשלנות.

הלורד דנינג: “אין מנוס בתקופתנו כשהרופא מנתח, בעין אחת הוא מסתכל על הניתוח, ובעין שניה הוא פוזל לעבר הדלת, לראות את עוה”ד מתגנב עם הגלימה השחורה ופגיון הרשלנות הרפואית בידו.”

פרקטיקה=הגנה! האם אכן ??

לא צריכים לחשוש כל כך מתביעות מפני שרוב התביעות נדחות.

רופא שפועל על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת, יש לו הגנה חזקה ביותר.

אמנות הרפואה – כיצד פועלת הפרקטיקה?

אנמנזה.

בדיקה פיזיקלית+בדיקה נוירולוגית.

מעבדה.

הדמיה וכדומה.

אמנות הרפואה – כיצד פועלת הפרקטיקה?

אבחנה.

אבחנה מבדלת.

טיפול – שמרני/ניתוחי/השגחה (מהלך טבעי).

טיפול X -סיכויים/סיכונים.

טיפולים חלופיים.

יש רוטינות ברפואה יש ספרות ויש פרקטיקה מקובלת.

השופט כרופא מומחה

אנחנו קובעים אם הפרקטיקה היא נכונה או רשלנות .

הש’ ויתקון (פס”ד) צור “לא פעם קורה שכל העוסקים במלאכה אומרים שכך נהוג וכך צריך לעשות … ואנו אומרים להם כי נוהג זה הינו רשלנות …“

בית המשפט והפרקטיקה הרפואית

פס”ד פאר נ’ קופר “ (80) כבר נפסק שהשאלה אם הייתה רשלנות רפואית עניין הוא לבית המשפט לענות בו ולא שאלה מדעית לחוות דעתם של הרופאים. “

הכלל המקובל הוא, מי שמחליט אם יש או אין רשלנות זה השופט .

זה הובא במשך שנים רבות כאסמכתא להלכה כי בידי בית המשפט הסמכות לקבוע כי פרקטיקה רפואית מסוימת היא רשלנית .

בחינת הסטנדרט הרפואי הראוי : הוכחת עוולת הרשלנות

קיום חובת זהירות אצל הנתבע כלפי התובע;

הפרת חובת הזהירות ע”י התרשלות;

קיום קשר סיבתי בין הפרת חובת הזהירות לבין התוצאה המזיקה.

סטנדרט רפואי משפטי

מי הוא “הרופא הרצוי”?

פס”ד צבי נ’ ד”ר קרול

“… חובתו אינה למצוא כל פגם ולרפאו. חובתו היא לנקוט באותם אמצעי זהירות שרופא סביר היה נוקט בהם בנסיבות הענין, בגילוי הפגם ובריפויו.”

מעבר מרופא סביר לרופא עילוי??

פס”ד- היועמ”ש נ’ בש – מיהו “האדם הסביר?

“חוק הוא בישראל שחובת הזהירות אשר חייב אדם למלא בטרם יוכל להשתחרר מאחריות פלילית למות אדם אחר כתוצאה ממעשהו או ממחדלו, נמדדת לא לפי מידותיו של הנאשם העומד לפני בית המשפט, כי אם לפי מידותיו של “האדם הסביר”, כלומר לפי קנה מידה אוביקטיבי, ובבוא בית המשפט לקבוע קנה מידה זה עשוי הוא להקפיד ולהחמיר כדי שלא יקופחו חיי אדם”.

האדם הסביר

הלכה: בקביעת האדם הסביר המבחן אינו עובדתי, לפי האדם המצוי, אלא מבחן נורמטיבי שביהמ”ש ממלא אותו בתוכן.

מיהו הרופא הסביר?

פס”ד; פכרי קוהרי נ’ מדינת ישראל:

“אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכל בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה”.

פס”ד -קוהרי נ’ מ”י

“המבחן אשר על ביהמ”ש לבחון בו מעשה או מחדל איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות”.

שיקולי מדיניות משפטית לענין חובת הזהירות

א. יעילות כלכלית:

סוג הנזק הצפוי

סיכוי התרחשות הנזק

הוצאות מניעת הנזק

ב. שיקולי צדק

ג. הרתעה

נוהג מקובל של שנים, אינו הופך מעשים מותרים מבחינה משפטית, אם יסודם בשיבוש נורמות תקינות.

דרך ברורה של תביעה העוסקת ברשלנות רפואית עוברת בבדיקת הפרתו של רופא את חובת הזהירות על ידי התרשלות.

טיפול בלקוח

כתיבת סיפור, תיעוד

פגישה

טיפול בתיק

חוות דעת מומחה

תקנה 127 בסד”א ; הוכחת ענין שברפואה , חייבת להיות מגובה בחוות דעת של מומחה ( או תעודת רופא ).

למחשבה-האם “רפואה ברוטו” , רפואה במובן הרחב (דוג’הסכמה מדעת) דורשת חוו”ד מומחה???

בתיקי רשלנות רפואית רבים בהם ישנו נזק,ובודקים האם היתה התרשלות, דעת המומחים היא שהרופא פעל על פי סטנדרטים מקובלים בעולם הרפואה.

עובדות, עובדות,עובדות

ספרות מקצועית

פרקטיקה מקובלת=הגנה הרמטית?

דנ”א – רביד נ’ קליפורד , השופט אור ;

“ אין ספק כי קיומה של פרקטיקה מקובלת מהווה פרמטר, ואפילו פרמטר חשוב, במכלול השיקולים שעל בית המשפט לשקול בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי, אולם אין היא הפרמטר היחיד אשר בית המשפט יתחשב בו”.

האם הרופא התרשל? עדות מומחה; הרופא פעל ע”פ הפרקטיקה המקובלת

האם ובאיזו מידה ראוי

שהמערכת המשפטית בבדיקתה האם היתה התרשלות , תתחשב בפרקטיקה הרפואית הנוהגת/המקובלת, היינו בסטנדרט שנקבע ע”י הרופאים ?

רפואה לרופאים (ולא לשופטים)

לא מדובר בעדויות סותרות/חילוקי דעות של רופאים מומחים.

בית המשפט רשאי (וברגיל כך נוהג) לקבל/להעדיף גירסה/עדות של אחד מהמומחים.

קביעת ביהמ”ש ,בנסיבות אלו, מה היא רפואה נכונה/טובה ,מה הוא הסטנדרט הרפואי -נעשית תוך הסתמכות על מדע הרפואה.

חיכוך

מדובר בקביעה מקצועית “רפואית” ע”י בית המשפט,על אף גירסת הרופאים, ובנסיבות בהן כל הרופאים יעידו אחרת.

אם השופטים יחליטו בניגוד לדעת הרופאים, שיודעים את העבודה, יראו זאת הרופאים כהתערבות לא לגיטימית בשיקול דעת רפואי.

האם השופטים (ההדיוטות ברפואה) מתערבים בשקול הדעת הרפואי?

השופטים מקבלים את הקביעות הרפואיות של הרופאים.

ברם, השופטים מתחשבים גם בגורמים נוספים ;

סיכון חיי החולה (בדיקות), העדר נוהלים פנימיים (התייעצות/מומחה/כונן),הסכמה/תובנה לטיפול, רישומים רפואיים, עלויות כספיות…

בהוספתם עולה כי התנהגות הרופא הינה רשלנית.

סטנדרט רפואי וסטנדרט משפטי

עד כמה יתחשבו בתיהמ”ש בפרקטיקה הנוהגת?

ואתורי נ’ לניאדו:”לא אכחד כי חרדה אני ממצב בו יבואו בתיהמ”ש ויכתיבו לרןפאים כיצד לנהוג באותו ‘שטח אפור‘ השנוי במחלוקת בין הרופאים…מי שבחר בפתרון המקובל על חלקים מהקהילייה הרפואית, אך אינו מקובל על חלקים..לא ימצא אחראי ברשלנות”.

יוכיח הרופא“אסכולה”,ייחס לכך ביהמ”ש משקל רב.

פאר נ’ קופר: בליטה לא אסטתית בשוק.לאחר הניתוח בשל נמק קטעו הרגל. התברר לאחר הקטיעה שסבל ממום של כלי דם, שלא יכלו לגלותו בבדיקה גופנית רגילה.כל הרופאים העידו שמדובר במום נדיר ביותר, ולא נהוג לבדוק מצב העורקים קודם לניתוח שכזה.

הבדיקה-לו ביצעו- היתה מאבחנת, ולא היו מנתחים.

ביהמ”ש “מדכא” כאן את “המקצוענות” של הרופאים.

היועמ”ש נ’ בן איכר – רפואה ומשפט

המומחה שמונה מטעם ביהמ”ש סבר כי אין לבצע את טיפול הדיאליזה.

“לדעתי, אין לייחס לעמדה זו של הרופא משקל רב. מומחיותו של הרופא היא בתחום הרפואה. לחוות דעתו משקל בכל הקשור לאבחנה הרפואית…. לפרוגנוזה, ולהיבטים השונים של הטיפול הרפואי המוצע”

מומחיותו של הרופא היא בתחום הרפואה

“אך המסקנה הסופית, האם יש לבצע את הטיפול אם לאו, אינה תולדה של שקלול רפואי.”

המדובר, בסופו של דבר, בשאלה אתית, אשר בה אין לפרופ’ וינוגרד, כרופא, יתרון מיוחד המחייב ליתן משקל מיוחד לחוות דעתו.

האם הטיפול יבוצע או לא, זו שאלה שעיקרה משפט ואתיקה.

ביהמ”ש עורך הפרדה מלאה בין תורת הרפואה ככל הנוגע למחלה, לתוחלת החיים במקרה שיטופל או אם לא יטופל.

תחום זה של משפט ואתיקה אינו שאלה שברפואה, אלא שעל ביהמ”ש במקרה זה לנקוט עמדה ולהכריע.

רפואה נטו ‡ רפואה ברוטו

רפואה נטו = רפואה במובן הצר=מקרי רשלנות שנגרמו כתוצאה מענינים שבמומחיות רפואית.

רפואה ברוטו=רפואה במובן הרחב=נושאי רשלנות המתרחשים במוסדות רפואה ועוסקים בהם רופאים אך לא מדובר במומחיות רפואית “טהורה“ אלא בסוגיות הקשורות למינהל רפואי .

רפואה ברוטו

הטענה המשפטית- במיקרים אלו לרופאים אין יתרון בידע ובמומחיות שלהם, על קביעת בית המשפט היות ולא מדובר על עניינים שברפואה נטו.

רפואה נטו

פס”ד פכרי קוהרי נ’ מדינת ישראל. ע”א 323/89

“ אין אני סבור כי יכולים אנו לדחות או לסתור דעתם של מומחים המתבססים על הידע בשטח זה של הרפואה ולקבוע כי לדעתנו שיטת הכריתה היתה עדיפה על זו של הקשירה, כאשר שתי השיטות מקובלות וידועות…. אפילו אם היה מסתבר כי שגו המנתחים בשיקול לגבי בחירת השיטה, עדיין אין אנו מצויים בתחום הרשלנות, כי לא כל טעות מהווה רשלנות…”.

פס”ד ואתורי נ’ בי”ח לניאדו . ת.א. 931/87 מחוזי י-ם ( לא פורסם ).

“…השקפתי היא שבתחום צר זה אל לו לבית המשפט להכתיב כיצד לנהוג, ע”י קביעה שהוא מעדיף אסכולה רפואית אחת על חברתה. מי שבחר בפתרון המקובל על חלקים מהקהיליה הרפואית, אך אינו מקובל על חלקים אחרים, לא ימצא אחראי ברשלנות”.

פס”ד רחל מזרחי נ’ מ”י

“המעט שניתן לאמר בענייננו הוא, שלא הוכח שהם לא נקטו בדרך רפואית ראויה ומקובלת, והעובדה שניתן היה לנקוט בדרך אחרות, או בדרכים אחרות, אפילו היה מוכח בחוכמה שלאחר מעשה שהיא טובה יותר…. עדיין איננה יוצרת רשלנות” ( הנשיא זיילר).

רפואה ברוטו -בקיעים בעניין הפרקטיקה

פס”ד אנדל.

פס”ד אסי מימון.

פס”ד טייג.

פס”ד מרים בוטל.

פס”ד יהודית פאר.

רשלנות מוסדית/נוהל כונן

ע”פ נתן אנדל נ’ מ”י

השופט אור:” רואים אנו, שעל אף שאין בפנינו הגדרה מדויקת של תפקידי הרופא הכונן ושל מסגרת חובותיו, והגדרה כזו כנראה לא היתה נחלתם של רופאי בית החולים בתקופה הרלונטית, נוכל לקבוע..במסגרת תפקידו נכללו אלה:

א. עליו להיות מוכן ליתן כל עזרה ויעוץ דחופים שהעובדים במחלקה, בדר”כ באמצעות הרופא התורן, ימצאו לנכון להפנותם אליו.

ב. הוא משמש כסמכות המחליטה הבכירה למה שקורה במחלקה, כשמובא ענין חעיונו, החלטתו או טיפולו.

ג.עליו לדעת על המקרים החריגים שבמחלקה, כך שבעת הצורך יוכל לעקוב ולדאוג למתן העזרה הרפואית הדרושה בכל אחד ממקרים אלה.

…במסגרת תפקידיו אלה, בדר”כ תידרש התערבותו רק לאחר פניה אליו…אך כשמובא עניין לתשומת לבו, אין הוא בבחינת משקיף מבחוץ המתבקש ליתן חוות דעת, אלא מי שאחראי אחריות לקורה במחלקה. כשמתגלה בפניו עניין הדורש בירור ובדיקה, עליו לדאוג שאלה יקוימו, ואין הוא יכול להשתחרר מאחריותו על סמך הנחה שהדבר יעשה, כנראה ע”י העובדים במחלקה… תפקידו מחייב מידה של מעורבות, כשקימת אינדיקציה שמעורבות כזו דרושה לטובת מי מהחולים במחלקה”.

בית המשפט החליט כי על ד”ר אנדל ככונן היה לקבל נתונים על הילדה מהתורן, חובתו היתה לברר פרטים נוספים, להתעניין ולהתעדכן במצבה,ומשלא עשה כן הורשע במחדל.

בית המשפט בחן העובדות ומצא כי חובותיו של הכונן אינן מוגדרות בצורה מספקת, ולכן החליט לנסות ולקבוע בצורה מפורטת מהם חובותיו.

השופטים “לא התערבו במומחיות שברפואה” אלא ב”נוהל עבודה” של הרופא הכונן.

נוהל-התיעצות עם מומחה/כונן

פס”ד; הדסה נ’ מימון אסי

כאשר התברר כי הערכת משקלו של התינוק היא כ- 4.4 ק”ג , ועולה האפשרות של ניתוח קיסרי, על הרופא התורן היתה החובה לנהוג בהתאם למקובל להתייעץ עם מומחים לנושא ,ולהעמיד בכוננות צות לביצוע ניתוח קיסרי .

ניטען כי גם אם היה התורן מתיעץ עם המומחה, יתכן כי היו המומחים בוחרים בדרך של לידה וגינלית , כך שאין התרשלות ואין קש”ס לנזק.

הדסה נ’ אסי מימון- לעניין ההתרשלות

“לעניין ההתרשלות, לא ניתן לקבוע כי ד”ר רבינוביץ נהג בסבירות כאשר החליט שלא לנתח. כפי שנקבע לעיל, הסטנדרט המקובל ברפואה ( באותה עת) חייב התייעצות עם רופאים מומחים אחרים וההחלטה שהיתה מתקבלת היתה אמורה להיות מבוססת על שיקול דעת מקיף. ש”ד זה צריך היה להתחשב בכך שמדובר בלידה לא רגילה…בפועל לא נעשה ש”ד בהתאם לסטנדרט ..לא הוכח כי נשקלה אפשרות עריכת ניתוח וכמובן שלא נעשתה החלטה הנסמכת על פורום המומחים המתאים…

הדסה נ’ אסי מימון – העדר התייעצות עם מומחה כמוהו כמחדל רשלני

בית המשפט מתערב בנוהל עבודה. הרופא חב ברשלנות מכיון שלא התייעץ עם מומחה כמקובל במקרים מסוג זה.

העובדה כי יתכן שגם לאחר ההתייעצות היתה מתקבלת אותה ההחלטה, לא מביאה לשינוי בבחינת ההיבט המשפטי של המקרה.

נוהל/תקציב – פס”ד לאה טייג נ’ ד”ר גלזר

נהליה של קופ”ח בנוגע לתאום בין הרופאים במרפאות השונות, ובעיקר בענין העברת המידע מגורם רפואי אחד למשנהו, בעניינו של חולה ספציפי נמצא לא תקין.

הנוהל של מסירת כל עותקי הממצאים לידי החולה, כדי שהלה ימסור אותם לידי הרופא המטפל הוא בלתי תקין. התוצאות צריכות להשלח ישירות לרופא המטפל.

חובת גורמי הרפואה לקיים נהלים

ע”א 5461/91 עזבון המנוח פלוני נ’ קופ”ח כללית, שדן בחולה שעזב מיוזמתו את חדר המיון ושב לביתו על אף מצבו החמור, אליו לא היה מודע, השופטת קובעת כי גורמי הרפואה צריכים לקיים נוהלי מעקב אחר המטופלים.

לביה”ח צריכים להיות נהלי עבודה ברורים וחד משמעיים שינחו את עובדי חדר המיון… בדבר הדרכים להרגעת המטופל, השגחה עליו, העמדתו על חומרת עזיבתו את ביה”ח בטרם תעשה האבחנה וכו’, ואולי אף פניה ישירה לביתו של המטופל.

פס”ד עזבון המנוחה מרים בוטל ז”ל נ’ קופ”ח כללית

סבלה מסרטן שד שאובחן באיחור ונפטרה מהמחלה.

1988 . נמוש גוש .הופנתה למכון מור בדיקור לא נמצאו תאים חשודים . בשנת 90 ממוגרפיה שלילית. בשנת 91 אובחן סרטן מתקדם. בשנת 94 -נפטרה.

ע”פ הפרקטיקה והספרות, רק ע”פ המומחים היה צורך בבדיקות נוספות כשנמצא גוש = חבות .

חוסר תיאום בין רופאת המשפחה לבין הרופאים המומחים שטיפלו בחולה .

מי אחראי על הטיפול בחולה ?

הופנה למומחה שבדק וצילם והחזיר לר’ המשפחה .

‘פס”ד עזבון המנוחה מרים בוטל ז”ל נ קופ”ח כללית

הופנתה למומחה שבדק וצילם והחזיר לר’ המשפחה ממליץ טיפול / ניתוח או כעת אין בעיה ואין צורך בטיפול .

מי עוקב אחר החולה? מי מזמין אותו למעקב ?

מי טורח כעבור שנתיים כשהחולה חוזרת עם אותה תלונה לקרוא את התיק?

האם ר’ המשפחה יכתוב למומחה את כל המהלך? האם רק שורה ?

אין הוראות ברורות בקופ”ח כיצד יפעל ר’ המשפחה מול מקצוע.

(פסה”ד בוטל( השופטת צור

חסר היה גורם רפואי מוסמך אשר ירכז את כל הקורות עם החולה ,כולל כל הבדיקות שעברה ויעשה הערכת מצב וסיכום לעניין הטיפול .

“ מעבר לטיפול הרשלני במעקב,באבחון ובבדיקות שנערכו למנוחה, הצטיירה בפני תמונה עגומה של חוסר תיאום והעדר נהלי עבודה מסודרים ומפורטים המסדירים את הקשר ואת העברת האינפורמציה המלאה בין הרופאים המקצועיים לרופא המשפחה . במצב זה עשויים להיווצר מקרים של “נפילת החולה בין הכיסאות” באופן שהעברת האינפורמציה הרפואית אודותיו לוקה בחסר ואין אף גורם רפואי המרכז בידיו את מלוא המידע והנתונים הרפואיים על החולה … כך אירע במקרה שבפני ומן הראוי שהלקחים יופקו” .

העדר נוהל עבודה פנימי

חוסר תיאום בין רופא המשפחה לבין הרופאים המומחים.

“הצטיירה בפני תמונה עגומה. מן הראוי שהלקחים יופקו”.

בתחום המנהלי של צורת התקשורת בין הרופאים מול החולה מוסמך ביהמ”ש להתערב.

מסקנה – בתחום המינהלי של עבודת הרופא, בכל מה שנוגע לאדמיניסטרציה, ביהמ”ש בהחלט מוסמך להתערב ולהביע דעה.

ברגע שחורגים מהתחום המקצועי המובהק אין בעיה.

פס”ד יהודית פאר נ’ קופ”ח ודר’ ברנהיים. התנהלות .(ש’ חשין )

שומה בגב שחשודה כסרטנית.

הפתלוג התקשה להחליט. ממאיר/ שפיר.

תשובה, שפיר( לא ציין את לבטיו)

אחרי 3 שנים החולה נפטר.

מה עושים כשישנו חשד למחלה כ”כ קשה?

האם הרופא הפתלוג צריך לשתף את החולה בהתלבטות שלו?.

החולה/ הרופא יפנו הבדיקה למומחים אחרים.

מעקב צמוד.

איך בודקים ממאירות ?.

איזה צביעות? איזו הגדלה במיקרוסקופ?

התייחסות מנהלית.

מה כותבים במכתב לרופא המטפל.

אופן עריכת רישום רפואי

ביהמ”ש קבע כי התנהגות הרופא היתה רשלנית מכיון שהיה עליו לכתוב כי התוצאה אינה חד משמעית.

ביהמ”ש לא יתערב בעצם המומחיות כיצד בדיוק לבדוק. אבל להגיד לרופא איך להתייחס מנהלית ומה לכתוב בתשובה, זה כן.

סיכום – בפסה”ד נקבע כי העדר הדיווח על חשד לממאירות כמוהו כמחדל רשלני.

פסיקה קנדית

ביהמ”ש מוסמך להתערב בתחום המקצועי רק במקרים נדירים.

אבל, אם מדובר בתחומים לא מקצועיים מובהקים כמו תחום הנוהל כן מתערבים וקובעים כיצד צריכים הרופאים לעבוד.

אחריות הרופא בגין פגם נדיר.

מחלה שכיחה:שפעת, טונזיליטיס- הכל ברור.

מחלה נדירה:מתואר בספרות.

האם הרופא יזכור?

האם הרופא יידע?

האם הרופא יטפל?

פגם נדיר – יש עליו אחריות!

פאר נ’ קופר: בליטה ברגל שהפריעה ורצה להוריד. הכירורג / האורטופד הסכים “ניתוח פשוט” .

האיש סבל מהיצרות עורקים שאותה לא איבחנו לפני הניתוח.

היצרות עורקים שכזו הינה הוריית נגד לניתוח כזה.

לאחר הניתוח עבר כריתת רגל כי לא ידעו על היצרות העורקים שהיא פגם נדיר אך מוכר לרפואה.

רשלנות רפואית:

ע”א 612/78 , פאר נ’ קופר. – פגם נדיר יש עליו אחראיות

כל הרופאים העידו כי הפגם נדיר מאד ולא מקובל בנסיבות שהיו לבצע בדיקה של העורקים לפני הניתוח.

לו היו בודקים, היו מאבחנים היצרות מולדת של עורק ראשי ברגל , ולא היו מנתחים.

איזון ביהמ”ש : הבדיקה הנחוצה לאבחן זמינה ופשוטה- הסכנה בהעדר אבחון, איבוד רגל.

“..האם בנסיבות המקרה דנן, חייבים היו המשיבים מבחינה משפטית לודא לפני הניתוח אם סבל המערער ממום של הצרת העורקים מלידה? סבור אני שהתשובה היא חיובית…”

“.. החולה סמך עליו שתיערכנה כל הבדיקות הנחוצות. קיימת ספרות בנושא שלאנשי המקצוע יש גישה אליה.התופעה היא אמנם נדירה, אך פלוני היה רשאי לצפות, שבית החולים יביא בחשבון גם אפשרות של מקרה נדיר”.

פס”ד פאר נ’ קופר “…גם פגם נדיר יש עליו אחריות מלאה של הרופא, ובלבד שהוא מוכר וידוע לרפואה…”.

גם אם הפגם נדיר הרופא צריך / חייב להכיר את התיאור בספרות,לדעת עליו – והוא אחראי לנזק אם סטה ולא זיהה את הפגם.

מי שמחליט אם יש או אין רשלנות הוא השופט.

השופטים כרופאים מומחים ??

“ כבר ניפסק שהשאלה אם הייתה רשלנות רפואית הוא עניין לבית המשפט לענות בו, ולא שאלה מדעית לחוות דעתם של הרופאים”.

להחליף הפרקטיקה ?

פס”ד Helling V Carey

מחלת הגלאוקומה ,עיוורון.

הבדיקה לחץ תוך עיני.

קל,פשוט, זול.

איגוד ר’ העיניים האמריקאי – מגיל 40.

ביהמ”ש : האיזון של השיקולים בלתי נסבל .יש לבדוק מגיל 30 נחסוך כמה אלפי עיוורים.

את הפרקטיקה לא מחליפים

החוק קבע שבית המשפט חייב להסתמך על הפרקטיקה הרפואית המקובלת ולא יכול להכריז עליה כרשלנית .

השופטים לא התערבו בדרך האבחון או הטיפול בגלאוקומה . בנוכחות בדיקה זמינה ופשוטה ומנגד סכנת עיוורון החליטו כי הרופאים צריכים להיות יותר זהירים.

פגם נדיר – יש אחריות.

על רקע עובדתי שכזה (פאר נ’ קופר) נסכים לכותרת.

אם משנים את המסכת העובדתית ומציבים במקום אובדן רגל – סחרחורת וכאב ראש חולפים.

הרופא יודע מראש שהנזק הצפוי הוא קטן מאוד.

לאור פאר נ’ קופר – יש אחריות על פגם נדיר .

אחריות בגין פגם נדיר.

בפסד’ רביד נ’ קליפורד (2).

ילדה קיבלה זריקת הרדמה לצורך טיפול שיניים – חדר לעורק ולמוח.

ב- 15-10% מהמקרים הרופא מזריק לתוך העורק(BLIND ).

הנזק המירבי, סחרחורות,כאב ראש,לחץ בעין.

אם זו צפיות הנזק של הרופא. ממה יש לו לחשוש?.

מקרה ראשון לילדה נגרם נזק נוירולוגי רציני ביותר.

אם יתברר (בניגוד לצפוי) שהנזק יהיה רציני,האם תהיה אחריות לרופא?

תביעות רשלנות רפואית

סגור לתגובות

התגובות סגורות.